La chirurgie du Cancer du sein

La chirurgie demeure un des traitements de base du cancer du sein. Il s’agit généralement de la première étape pour enlever la tumeur, et, actuellement, ces chirurgies sont pour la plupart conservatrices.

Son objectif est variable : pour enlever la tumeur, pour vérifier que le cancer ne s’est pas propagé dans les ganglions lymphatiques, en cas de récidive locale, si le cancer est réapparu, pour une reconstruction mammaire, ou encore en préventif dans le cadre de mutation génétique.

La chirurgie conservatrice du sein

C’est une opération généralement réservée aux tumeurs de petites tailles. Elle consiste en l’ablation de la tumeur, ainsi que d’une petite quantité de tissus normaux qui l’entourent. Cette marge de tissu sain constitue une marge de sécurité, afin de vérifier que toute la tumeur a bien été retirée. Cette chirurgie garde ou, «conserve», la plus grande partie du sein possible. Elle est généralement suivie d’une radiothérapie.

Il existe plusieurs types de chirurgie conservatrice du sein :

  • la zonectomie, lorsque la tumeur n’est pas palpable,
  • la tumorectomie, lorsque la tumeur est palpable,
  • la quadrantectomie, pour les lésions plus étendues, qui consiste à enlever un quadrant du sein,
  • la pyramydectomie, envisagée en cas d’un écoulement par le mamelon.

Le repérage

Avant la chirurgie, un repérage de la tumeur est souvent nécessaire, surtout lorsque la tumeur n’est pas palpable. L’examen peut être réalisé grâce à une échographie, et un fil  métallique très fin est placé au niveau de la lésion tumorale. Parfois, c’est une simple marque faite à l’encre.

L’intervention

Souvent, la patiente est opérée en ambulatoire, c’est-à-dire que la durée d’hospitalisation dure qu’une journée. Sinon, il faut compter deux nuits d’hospitalisation.

L’opération dure d’une demi-heure à une heure et demie.

L’emplacement des cicatrices dépendra de la localisation de la tumeur et de l’anatomie de la patiente. Parfois, le chirurgien laisse des clips radio opaques (des agrafes en métal), dans le but de faciliter le repérage de la zone à traiter pour la radiothérapie.

Après l’intervention

Le tissu prélevé pendant l’opération sera envoyé dans un laboratoire d’anatomo-pathologie afin d’être analysé. Il faut compter environ deux semaines pour avoir le résultat. On dit que les marges sont saines, ou négatives, lorsqu’il n’y a aucune cellules cancéreuses dans les bords des tissus prélevés. Dans le cas contraire, les marges sont positives et une seconde opération pourra être proposée à la patiente : une chirurgie conservatrice ou non conservatrice.

Chirurgie non conservatrice

Dans certains cas, une chirurgie non conservatrice ne peut être évitée. Elle consiste à enlever le sein entier, y compris l’aréole et le mamelon.

La mastectomie simple ou totale est l’ablation du sein mais sans l’ablation des ganglions lymphatiques axillaires, ni des muscles pectoraux au-dessous du sein. Et La mastectomie radicale modifiée consiste en l’ablation de tout le sein, du mamelon, presque de tous les ganglions lymphatiques situés à l’aisselle et du tissu qui recouvre les muscles du thorax (fascia pectoral). La mastectomie radicale est une intervention qui permet d’enlever plus de muscles, de ganglions lymphatiques et d’autres tissus que la mastectomie radicale modifiée. De nos jours, elle est rarement pratiquée.

La mastectomie est indiquée si la tumeur est trop volumineuse, ou s’il y a plusieurs tumeurs présentes dans le même sein, ou encore si la forme ou la localisation de la tumeur rende une chirurgie conservatrice impossible.

Chirurgie des ganglions lymphatiques

Ces chirurgies sont souvent complétées par un curage axillaire : c’est l’exérèse des ganglions lymphatiques axillaires sous le bras. Effectivement, les cellules cancéreuses utilisent les canaux lymphatiques qui vont du sein vers le creux de l’aisselle pour se disséminer ensuite dans le reste du corps. En moyenne, huit à dix ganglions sont enlevés. Cette dissection axillaire est particulièrement indiquée lorsque le cancer du sein est infiltrant, ou lorsque l’ablation du ganglion sentinelle (le premier ganglion lymphatique) n’est pas possible.

Le but est double : réduire le risque de récidive locale de la maladie, en enlevant les cellules qui se serait propager jusqu’aux ganglions lymphatiques, et avoir une indication diagnostic. Le traitement post opératoire sera adapté en fonction de l’envahissement ganglionnaire.

Le lymphœdème ou le « gros bras »

Un des effets secondaire le plus connu de ce curage axillaire est le lymphœdème, ou encore appelé « le gros bras » car il se manifeste par une augmentation du volume du bras qui est provoqué par un ralentissement, ou un blocage, de la circulation lymphatique.

Conseils :

  • Porter des sous-vêtements adaptés, qui ne compriment pas le bras. De même pour les bagues ou les bracelets qui sont trop serrés.
  • Éviter de soulever du poids
  • Faire attention aux coupures, et particulièrement si on utilise un rasoir pour s’épiler sous les aisselles. Se protéger la main et l’avant-bras lors des activités manuelles (bricolage, vaisselle…).  En cas de coupure, de désinfecter immédiatement.

L’exérèse du ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique d’une chaine ou d’un groupe ganglionnaire recevant la lymphe drainée d’une région qui entoure la tumeur. En clair, il s’agit du premier ganglion pouvant être envahi par le cancer.

L’intérêt de l’ablation du ganglion sentinelle est de réduire le nombre de curage axillaire. Si l’analyse de ce ganglion par le pathologiste montre qu’il n’est pas envahi par des cellules cancéreuses, le curage axillaire n’est pas nécessaire. Cette technique est indiquée pour les tumeurs infiltrantes de petites tailles, et en l’absence d’adénopathie maligne détectée.

L’analyse par le pathologiste peut se faire soit directement au moment de l’opération, en extemporanée : l’analyse se fait pendant que le patient est encore endormi durant l’opération, et le curage axillaire a lieu en fonction du résultat de l’analyse du ganglion sentinelle. Parfois, l’analyse du ganglion sentinelle ne se fait qu’après l’opération. Et une deuxième intervention sera envisagée si le ganglion sentinelle est positif.

La reconstruction mammaire

Après une mastectomie, il est possible d’avoir recours à une reconstruction mammaire. Cette intervention reste un choix personnel. L’image de soi est modifiée suite à l’ablation d’un sein. Le reconstruire, c’est toucher à un lieu qui exprime une part de féminité, une part d’identité de la femme. Le sein symbolise la fonction maternelle, mais aussi la sensualité, l’érotisme. Les dictats de la beauté de notre société influence aussi l’image du corps que doit avoir la femme. L’histoire personnelle, le vécu de chacune, le caractère influence aussi lourdement cette décision.

Les prothèses mammaires externes

Le choix de se faire reconstruire un sein est personnel. Certaines femmes préfèreront porter une prothèse externe, de manière temporaire, ou bien de manière définitive, sans avoir recours à une chirurgie pour reconstruire leur sein.

Les différents types de prothèses externes

Outre l’aspect esthétique et psychologique, l’ablation d’un sein peut entrainer une modification de la posture, suivant le volume et le poids initial du sein, entrainant des maux de dos ou des douleurs au niveau des cervicales.

  • Les prothèses textiles

Elles sont provisoires. Elles ne collent pas à la peau et peuvent être portées le temps de la cicatrisation, ou de la radiothérapie. Elles sont remboursées 25 euros par la sécurité sociale.

  • Les prothèses en silicone

Elles ont le même poids, et la même forme que le sein normal de façon à favoriser une bonne posture. Elles peuvent soit adhérer directement à la peau (possible quinze mois après l’opération), soit être « non solidaire » et se glisser directement dans le soutient gorge.

On distingue les prothèses en silicone standard et Les prothèses en silicone technique, adhérentes ou non, prescrites pour les femmes présentant certains symptômes tels qu’un problème de cicatrisation ou un risque de lymphœdème.

Elles sont prises en charge par la sécurité sociale : 180 euros pour le modèle standard et 240 euros pour le modèle technique. Ce dernier doit être prescrit par le médecin pour être remboursé intégralement (un modèle type de prescription est téléchargeable sur ameli.fr). Si toutefois, la patiente veut en bénéficiez car elle les trouve plus confortable ou mieux adaptée, mais qu’elle ne peut justifier d’une prescription médicale, c’est possible. Elles seront alors remboursées à hauteur de 180 euros et le reste à charge sera de 60 euros.

Les types de reconstruction mammaire

La reconstruction du sein peut être immédiate, primaire, et se faire immédiatement pendant la chirurgie du cancer. Mais plus souvent, elle est différée, secondaire, et se fait au cours d’une nouvelle opération, à la fin des traitements.

Le processus de reconstruction d’un sein prend généralement quelques mois et nécessite souvent deux à trois interventions. La première a pour but de rétablir le volume du sein. Puis, après stabilisation de l’aspect du sein reconstruit, des retouches peuvent être réalisées pour harmoniser la symétrie des deux seins. La reconstruction du mamelon et de l’aréole sera envisagée lors de la deuxième intervention, ou ultérieurement selon les cas.

La reconstruction mammaire avec implant

Ce type de reconstruction consiste à placer un implant, une prothèse mammaire interne, sous les muscles du thorax. Parfois la mise en place de cet implant se fera d’emblée. Mais bien souvent, une prothèse d’expansion est placée en première intention : c’est une prothèse temporaire gonflable. Le chirurgien la remplit progressivement d’une solution saline, à intervalle régulière, à l’aide d’une très petite aiguille dans la peau, jusqu’à ce que la peau soit suffisamment étirée pour atteindre le volume souhaité. Ensuite, cette prothèse d’expansion est remplacée par un implant permanent lors d’une nouvelle intervention chirurgicale. Dans certains cas, la prothèse d’expansion est laissée en place.

La reconstruction mammaire par lambeau

Pour ce type de reconstruction, des tissus musculaires et graisseux sont prélevés sur d’autres parties du corps pour créer un nouveau sein, comme par exemple des tissus du ventre, du dos ou des fesses. Cette technique évite le risque de réactions au corps étranger et a pour avantage que le sein récrée s’adapte naturellement aux changements du corps.

Le choix du type de reconstruction dépend de différents facteurs tels que la morphologie de l’autre sein, les autres traitements du cancer, la quantité de tissu disponible… Les préférences et les attentes de la patiente sont également un élément décisif et doivent être discutées avec le chirurgien.

Le tarif conventionnel des actes de chirurgies et d’anesthésie sont pris en charge à 100% par la Sécurités Sociale. Cependant, certains praticiens appliquent des dépassements d’honoraires. L’information sur les coûts doit être établie par un devis précis avant chaque intervention, et une facture détaillée doit être fournie, pour des remboursements éventuels des dépassements d’honoraires par une mutuelle.

La chirurgie du sein prophylactique (en préventif !) des cancers avec prédisposition génétique.

La mastectomie prophylactique est une ablation du sein en préventif. Elle est souvent associée à une reconstruction mammaire immédiate.

Elle est envisagée pour les femmes qui ont un risque important de développer un cancer du sein : particulièrement pour celles dont la cause du cancer est héréditaire, avec notamment une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2. Il existe des cas ou une mutation génétique est fortement soupçonnée dans une famille, mais qui n’a pas pu être trouvée (encore inconnue a l’heure actuelle ?)

Cette chirurgie est possible seulement pour les femmes de plus de trente ans, et après un délai de réflexion de minimum quatre mois. Ces femmes à haut risques de développer un cancer font l’objet d’une surveillance médicale étroite : consultations rapprochées, bilan avec imagerie … Certaines femmes qui ont ces mutations préfèrent garder leur sein et faire une surveillance médicale régulière. C’est une décision complexe, qui doit être murie et réfléchie.

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